Medidas Preventivas na Menopausa (X)

 5 -        FAZER TRATAMENTO HORMONAL DE SUBSTITUIÇÃO

 

Pode dizer-se que toda a mulher climatérica é candidata ao tratamento hormonal de substituição e deve sempre instituir-se desde que os benefícios sejam superiores aos possíveis riscos e desde que a mulher apresente sintomas de carência estrogénica, deve ser personalizada e feita de acordo com o seu perfil e factores de risco que possa apresentar. Um dos seus benefícios é a melhoria da sua qualidade de vida.

Actualmente não dispomos de critérios seguros que possam predizer em cada caso, que a mulher depois da menopausa vai desenvolver sintomatologia severa dessa carência. Porém, sabemos que a THS deve fazer-se obrigatoriamente:

-        na menopausa precoce e cirúrgica;

-        nos sintomas climatéricos intensos e prolongados;

-        na prevenção da perda óssea e diminuição do risco de fracturas;

-        prevenção de alterações orais, especialmente xerostomia e edentação;

-         correcção e prevenção de alterações oculares ( secura dos olhos, diminuição da tensão ocular e prevenção das cataratas).

Se as manifestações clínicas da pós-menopausa e as suas complicações, são da responsabilidade da carência estrogénica, é lógico que a terapêutica correcta seja a administração de estrogéneos ou produtos com acção estrogénica. Este tratamento será sempre uma terapêutica de substituição, o que equivale a dizer que as posologias utilizadas devem sempre simular as secreções basais dos ovários funcionantes.

Outros tratamentos, como o Raloxifeno (Estalis) podem também prevenir as compilações graves da pós-menopausa quer ósseas quer cardiovasculares.

Sendo a THS instituída por vários anos, 5 anos, importa também que as mulheres cumpram o tratamento prescrito e não o abandonem.

E entramos aqui na “compliance” do tratamento, ou dito doutra maneira, na observância dos esquemas terapêuticos propostos.

Certos trabalhos mostram que o não cumprimento por parte das doentes se deve a várias razões que se prendem essencialmente com:

a.     medo do cancro;

b.     aparecimento de hemorragias de privação, especialmente se a mulher está já, há vários anos em pós-menopausa;

c.     má tolerância clínica, com aparecimento de sintomas que geram preocupação

·        mastalgias e / ou tesão mamaria;

·        metrorragias;

·        aumento de peso;

·        sensação de edemaciada.

·        esquecimentos frequentes;

d.     longa duração do tratamento;

e.     preço dos medicamentos, alguns deles não comparticipados.

f.      falta de informação correcta.

 

Aumentar a “compliance” do tratamento deverá ser em primeiro lugar o nosso objectivo, se queremos tratar estas mulheres.

Antes de mais o médico deve estar convencido dos benefícios do tratamento e conhecer os possíveis riscos da terapêutica.

Com tal tratamento as doentes devem sentir o seu benefício e portanto, aceitar a relação benefício/risco. Tudo isto exige diálogo e explicações à doente, informando-a em todos os pormenores, mesmo no que diz respeito às nossas preocupações.

Na prática deverá ser a doente a decidir se quer ou não fazer o tratamento, depois de lhe fornecermos todas as informações.

Os diversos esquemas terapêuticos deverão ser explicados e optar pelo mais simples em primeira intenção, de acordo com as preferências da mulher e tendo em atenção eventuais contra-indicações.

As consultas de vigilância permitem um melhor controle clínico e uma maior adesão da mulher ao seu tratamento hormonal.

 

 

CONTRA-INDICAÇÕES DA THS

 

Há que procurar no início do tratamento as contra-indicações para uma THS. Isto compreende:

·        interrogatório minucioso e que pesquise factores de risco;

·        exame clínico;

·        exame ginecológico;

·        citologia cérvico-vaginal;

·        perfil glucídico e lipídico;

·        mamografia.

 

 

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA A THS

 

·        tumores hormonodependentes (cancro da mama e do endométrio);

·        hemotopatias agudas;

·        doenças tromboembólicas recorrentes;

·        insuficiência cardíaca congestiva;

·        hemorragias genitais não esclarecidas;

·        lúpus eritematoso disseminado;

·        meningioma.

 

 

 

THS. POR QUANTO TEMPO?

 

Ao prescrevermos uma THS, as nossas doentes perguntam quase invariavelmente: “por quanto tempo?” A nossa resposta deverá adaptar-se a cada caso, entrando em linha de conta com os benefícios da terapêutica e os factores de risco e na generalidade deverá ser: o mais tempo possível, “no máximo cinco anos”

Dos benefícios desta terapêutica, sabemos que as fracturas ósseas e as doenças cardiovasculares, aparecem mais tardiamente em relação à idade da menopausa. Fracturas vertebrais pelos 68 anos, fracturas do colo do fémur pelos 75 anos, doenças coronárias pelos 70 anos.

Os benefícios da THS são seguros nas mulheres que fazem esta terapêutica até muito tarde. Porém, esses benefícios desaparecem após a paragem do tratamento.

Como continuar então, por tão longo tempo uma terapêutica estrogénica? O aumento de incidência do cancro da mama, para além de 5 anos de terapêutica, obriga-nos a ser prudentes e portanto, a privar essas doentes dos benefícios da THS.

Parece então lógico que sejam as próprias mulheres, com qualidade de vida diminuída, a pedir a terapêutica para beneficiarem de uma melhoria das suas vidas e a aceitarem esse risco. Mas isto na prática é quase impossível.

 

Um tratamento combinado até 5 anos não tem qualquer influência sobre a mama e permite uma prevenção das alterações ósseas e cardiovasculares, mas incompleta para a fractura do colo do fémur e do infarto do miocardio que aparecem muito mais tardiamente.

Se há factores de risco mamários o melhor é recorrer a outras terapêuticas como os SERMs.

Uma estratégia acertada e apontada por muitos autores, será fazer 5 anos de tratamento a partir da menopausa, parar e depois de alguns anos retomar a terapêutica.

A sociedade Europeia de Menopausa e Andropausa propõe como recomendações para esta matéria o seguinte:

1.     recomendar o uso de qualquer tratamento hormonal nas mulheres com sintomas climatéricos susceptíveis de afectarem a sua qualidade de vida e acentuar que o uso tópico de estrogéneos, em baixa dose, por via vaginal está indicado em qualquer mulher que necessite dessa forma de tratamento.

2.     reavaliar a necessidade de se continuar a terapêutica hormonal após quatro anos e não recomendar o seu uso com o único propósito da prevenção de doenças crónicas, tais como doenças cardiovasculares ou osteoporose, uma vez que há outras alternativas.

3.     promover o uso adicional ou alternativo de estratégias não hormonais para manter a saúde e prevenir as doenças em mulheres assintomáticas.

4.     No intervalo sem terapêutica vigiar anualmente a perda óssea por densitometria e em caso de perda óssea acentuada utilizar a THS ou outras terapêuticas apropriadas, com o Raloxifeno.

O Raloxifeno utilizado no tratamento da osteoporose, revelou-se no estudo MORE, em que foram avaliadas 7705 mulheres em pós-menopausa com osteoporose, que 40% das mulheres tinham uma redução do risco de acidentes cérebro-vasculares e coronários e uma redução de 62% no risco de acidentes vasculares cerebrais, quando comparados com placebo.

Também em relação à mama em 72% havia uma prevenção do cancro da mama.

A tibolona (Livial) tem efeitos estrogénicos sobre o osso. Da mesma maneira que o estradiol, a sua administração produz um ganho de massa óssea de 2 a 3% ao ano. Também no aspecto cardiovascular a tibolona previne a formação da placa de ateroma na coelha castrada. Diminui o colesterol total e a sua fracção LDL, os triglicerídios e a lipoproteína A, não tendo qualquer efeito sobre o HDL.

Quanto à actuação da tibolona sobre a mama, sabe-se que in vitro comporta-se frenando a proliferação das células mamárias normais. A tibolona inibe as enzimas sulfatase e 17β hidroxiesteroide desidrogenase responsáveis pela produção local do estradiol em células do cancro da mama.

Por tudo isto, a tibolona pode ser a alternativa a tratamentos prolongados. Sendo um esteroide de síntese muito próximo do noretinodrel, liga-se fracamente aos receptores estrogénicos e de maneira mais intensa aos receptores androgénicos e da progesterona. Pelos seus diferentes metabolismos, a tibolona tem um efeito global do tipo estrogénico num grande número de tecidos, exceptuando os tecidos mamários e do endométrio onde o efeito do seu ∆4 isómero tem um efeito predominante. Os seus efeitos em todos os sectores, parecem muito próximos do Raloxifeno, tendo no entanto um mecanismo agonista nos receptores esteroides.